פסק-דין בתיק תא"ק 1273-10

1.                  התובע, יליד 1996, היה מעורב באירוע תאונתי ביום 24.7.08 במסגרתו נפגעה בוהן כף רגלו הימנית. אין מחלוקת שכתוצאה מהפגיעה באירוע התאונתי נגרמה לתובע נכות צמיתה בשיעור 5% והוא נשא בהוצאות עבור פינוי באמבולנס, התייעצות עם מומחים, וטיפול רפואי כדי למנוע את החמרת המצב ואת קטיעת הבוהן. מחלוקתם של הצדדים כיום אינה אלא בשאלה אם על פי הוראות הפוליסה שהוציאה לו הנתבעת זכאי התובע להחזר בגין הוצאותיו ולפיצוי עבור תקופת אי הכושר לה הוא טוען.

2.                  במרוצת ניהול ההתדיינות שילמה הנתבעת לתובע את הפיצוי הקבוע בפוליסה עבור הנכות הצמיתה שנקבעה לו ("ורכיב זה איפוא נפרע במלואו" כדברי ב"כ התובעים בפסקה 15 לסיכומיו) ועבור ימי האשפוז (הודעה מיום 23.10.11). מאחר ובין הצדדים לא שררה מחלוקת עבודתית של ממש, הגיעו הצדדים לכלל הסכמה דיונית לפיה יסכמו טענותיהם בכתב בנוגע לרכיבים אלה וליתר רכיבי התביעה, כמו גם בדבר הזכאות ל"ריבית מיוחדת" על תגמולי הביטוח, על בסיס המסמכים והטיעונים שהוגשו במהלך ניהול התובענה. מלאכת השלמת הסיכומים הושלמה זה עתה, לאחר שהתובע הודיע שאינו מבקש להשיב לסיכומי הנתבעת, ולפיכך אין עוד מניעה מלדון ולהכריע בטענות הצדדים.

א. הזכאי התובע להשבת הסכומים עבור הטיפול הרפואי?

3.                  בעקבות הפגיעה באירוע הומלץ להורי התובע לטפל בתובע באמצעות קרינת לייזר וטיפול תרופתי תומך ("Topical Hyperbaric Oxygen, Low Level Lasers ומשחות גידול על הבוהן" כפי שנרשם במכתב מיום 17.11.08 שערך ד"ר י' קלינמן, מנהל המחלקה הפנימית בביה"ח ביקור חולים, שתיאר את הטיפול שניתן לתובע). התובע קיבל סדרת של 17 טיפולים בעלות של 1,500 ש"ח לטיפול, ובסה"כ טוען התובע ששילם עבור הטיפולים סכום כולל של 25,500 ש"ח (הקבלות צורפו לכתב התביעה). ממכתבו של ד"ר קלינמן וממכתבו של פרופ' שלמה פורת, מנהל היחידה לאורטופדיית ילדים בהדסה באותה עת, עולה שחלק מבוהן רגלו של התובע פיתח נמק. מחוות-דעתו של המומחה מטעם התובע, האורטופד ד"ר גרשון חיימסקי, המסתמכת גם על מסמכים אלה, עולה שבפועל אכן בוצע טיפול זה, כאשר בין היתר בוצעה הטרייה של העור הנמקי והתובע עבר שבעה-עשר טיפולים כמוצע. די באמור בחוות הדעת ובתיעוד הרפואי שנזכר בה על דרך ההפנייה, כדי להרים את הנטל לפיו בוצע הטיפול בעקבות הפציעה ולצורך ניסיון להביא לרפואתו של התובע, ואין אלא להצטער על כך שהנתבעת בחרה בסיכומיה לטעון שלא עלה בידי התובע להוכיח שמבחינה רפואית היה מקום לביצוע הטיפולים.

4.                  בכתב התביעה טען התובע שעל הנתבעת להשיב לו את הסכומים ששילם עבור הטיפולים מכוח הפוליסה שהוצאה ל"ביטוח מורחב לתרופות מיוחדות". לאחר שהנתבעת צירפה לכתב ההגנה את תנאי הפוליסות והנספחים השונים, שינה התובע את קו הטיעון וטען כי על הנתבעת להשיב לו סכומים אלה על רקע הגדרת "ניתוח" בסעיף 1.25 לנספח 801 שכותרתו "תנאים כלליים לביטוח" (להלן: "התנאים הכלליים בפוליסה"). בהחלטה מיום 5.4.11 נקבע שכתב התביעה יתוקן כמבוקש, והטענה תראה כמוכחשת. משלב זה ואילך סבבה המחלוקת את השאלה אם הטיפולים עולים כדי "ניתוח" כהגדרתו בפוליסה.

5.                  מחלוקתם של הצדדים סובבת את פרשנות התנייה שבסעיף 1.25 לפוליסה שחלה במועד האירוע. בסיכומיה טענה הנתבעת כי למעט הטיפול הראשון ניתנו הטיפולים כולם לאחר שהומר הכיסוי הביטוחי המקורי מסוג "הראל שר"פ פריפרד", שהתנאים לו נקבעו בחודש מאי 2003, לכיסוי ביטוחי מסוג "פריפרד פלטינום" שתנאיו חלו החל מחודש אוקטובר 2008. לשיטת הנתבעת  יש לבחון את הטיפול הראשון על רקע ההגדרה בפוליסה שחלה במועד האירוע, ואת יתר הטיפולים על רקע ההגדרה שבפוליסה המחליפה. דומה שאין לקבל טענה זו, ולו מהטעם הפשוט שלא ניתן להפריד בין טיפול לטיפול, ויש לראות את הטיפולים כיחידה אחת וממילא להחיל עליהם את הנוסח שנקבע בפוליסה המקורית. מכל מקום, כפי שיובהר להלן אין בשוני בניסוח כדי להעלות או להוריד מהתוצאה המשפטית, וממילא לא נודעת חשיבות להכרעה בשאלת נוסח התנייה החל על הטיפולים.

6.                  סעיף 1 לתנאים הכלליים בפוליסה עוסק בהגדרות הכלליות וקובע כי "בפוליסה ובנספחיה תהיה למונחים הבאים המשמעות אשר מפורשת בצדם". סעיף 1.25 לתנאים הכלליים עוסק בהגדרת המונח "ניתוח" וקובע כי משמעו של מונח זה הוא:

"כל פעולה פולשנית חדירתית (INVASIVE), כולל באמצעות לייזר, אשר מטרתה ריפוי מחלה או פגיעה ו/או תיקון פגם או עיוות. במסגרת זו יראו כניתוח גם פעולות פולשניות - חדירתיות לאבחון או לטיפול, שהן: הראית אברים פנימיים (ENDOSCOPY למיניהן), צנתור, אנגיוגרפיה וכן ריסוק אבני כליה או מרה".

7.                   לטענת התובע מאחר ובהגדרת ניתוח נכללה במפורש פעולה באמצעות לייזר שמטרתה "ריפוי מחלה" הרי שיש להכיר בטיפול שהוענק לו באמצעות הלייזר (בשילוב עם הטיפול התרופתי שתואר לעיל) כ"ניתוח" כמשמעו בפוליסה. הנתבעת טענה שכל כוונת ההגדרה אינה אלא לפעולות החודרות את הרקמות, שהן בגדר "ניתוח", להבדיל מהטיפול שהוענק לתובע שאינו חודר את הרקמות ולפיכך אינו בגדר "ניתוח". אף שאין חולק שפרשנות ההגדרה בפוליסה היא עניין משפטי, בדומה לפרשנות כל חוזה באשר הוא, ביקשה הנתבעת לתמוך פרשנותה זו לתניה בחוות-דעת רפואית שהגישה בעניין האופי השוני של טיפולי לייזר למיניהם. על פי חוות-דעת זו, שנערכה ע"י הכירורג פרופ' משה חשמונאי, יש להבחין בין שימוש בקרינת לייזר בעוצמה גבוהה לצורך גרימת נזק תרמי לרקמה המוקרנת, לבין קרינת לייזר נמוכת עוצמה הנקלטת ע"י התאים באזור המוקרן ומפעילה שורה של תהליכים ביוכימיים ופיזיולוגיים שמובילים לסדרת תהליכי ריפוי באזור המוקרן. פרופ' חשמונאי הבהיר שבעוד קרינת לייזר בעוצמה גבוהה גורמת לפגיעה ברקמות ולמוות של תאים, הרי שהלייזר בעל העוצמה הנמוכה  אינו מביא למוות תאי. לפיכך סבורה הנתבעת שיש לפרש את התנייה שבסעיף 1.25 ככזו הכוללת אך ורק פעולה באמצעות קרינת לייזר בעוצמה גבוהה, וכי מהמילים "כל פעולה פולשנית חדירתית... כולל באמצעות לייזר" נמצאנו למדים שהכוונה היא אך ורק לפעולה באמצעות לייזר שיש בה כדי לחדור את הרקמות באופן המביא לפגיעה בהן ולמוות תאי של חלק מהרקמה.

8.                  הפרשנות המוצעת ע"י הנתבעת, אף אם היא סבירה, בוודאי שאינה הפרשנות הסבירה היחידה לתנייה. בהגדרה שצוטטה לעיל לא נעשתה אבחנה כלשהי בין הקרנת לייזר בעוצמה גבוהה לבין הקרנה בעוצמה נמוכה, וכל שנקבע הוא כי ניתוח כולל " כל פעולה פולשנית חדירתית...כולל באמצעות לייזר". מכאן שדי בכך שהפעולה באמצעות הלייזר חודרת לרקמות הגוף כדי להקים את תנאי הגדרת "ניתוח". לא למותר לציין כי גם לשיטת הנתבעת חודרת קרינת הלייזר הנמוכה לתוך רקמות הגוף. כל טענתה, וכל העולה מחוות-דעתו של פרופ' חשמונאי, היא שקרינה מעין זו אינה בעלת יכולת לפגוע ברקמות הגוף בדרך של המתה תאית, ולשיטתה רק פעולה מעין זו היא פעולה "פולשנית חדירתית". דא עקא שעל פי ההגדרה די בפעולה פולשנית חדירתית לתוך רקמות הגוף, ולא נאמר בהגדרה במפורש שעל פעולה זו לגרום נזק לרקמות. בד בבד עם אמירה זו מוסיפה הגדרת הניתוח בסעיף 1.25 ומבהירה שהיא כוללת פעולה פולשנית חדירתית "אשר מטרתה ריפוי מחלה או פגיעה", אמירה המתיישבת היטב עם טיב הטיפול לו זכה התובע. מכאן המסקנה שפרשנות סבירה ואפשרית של התניה היא שחדירת קרינת לייזר לרקמות הגוף לצורך ריפוי פגיעה, בדומה לדרך בה טופל התובע, נכללת במסגרת הגדרת "ניתוח" על פי הפוליסה.

9.                  יש לזכור כי שעה שבפני בית המשפט עומדות שתי פרשנויות אפשרויות של תניה בחוזה ביטוח, ששתיהן גם יחד סבירות, הרי שיש תחולה בנסיבות העניין לכלל בעניין הפרשנות נגד המנסח (לרציונלים שבבסיס הכלל ולדרכי הפעלתו ראו דניאל פרידמן, נילי כהן חוזים (הוצאת אבירם, תשנ"א, כרך א') 135; איל זמיר פירוש והשלמה של חוזים (ירושלים, תשנ"ו) 30-32; ע"א 631/83 המגן חברה לביטוח נ' "מדינת הילדים", פ"ד לט(4) 561, 573-572 (1985); רע"א 3577/93 הפניקס נ' מוריאנו, פ"ד מח(4) 70, 77 (1994); ע"א 4651/95 בני סעיד חמודה נ' המועצה המקומית עראבה, פ"ד נ(5) 81, 86-87 (1997); ע"א 4605/99 אלישרא מערכות אלקטרוניות נ' רשות שדות, פ"ד נה(1) 1, 10 - 11 (1999); ע"א 2016/00 רוזנצוויג נ' רוזנבליט, פ"ד נו(4) 511, 527 (2002); ע"א 8729/07 אירונמטל בע"מ נ' קק"ל, מיום 12.11.09, בפסקה 16(ב) לפסק-הדין). לכלל זה נודע משקל יתר כיום, לאחר שלחוק החוזים (חלק כללי), התשל"ג-1973 נוספה הוראת סעיף 25(ב1) הקובעת כי "חוזה הניתן לפירושים שונים והיתה לאחד הצדדים לחוזה עדיפות בעיצוב תנאיו, פירוש נגדו עדיף על פירוש לטובתו" (ראו גם ע"א 3375/06 קמטק מערכות בע"מ נ' מדינת ישראל, מיום 2.3.11, בפסקה 19 לפסק-הדין). כלל זה חל במסגרת היחסים שבין מבוטח למבטח הן מכוח כלל פרשני זה, והן על רקע מתן ההעדפה לפרשנות שיש בה כדי להביא למימוש ציפיתו הסבירה של המבוטח (ראו ע"א 172/89 סלע חברה לביטוח בע"מ נ' סולל בונה בע"מ, פ"ד מז(1) 311, 326 - 327 (1993); ע"א 2016/00  רוזנצוויג נ' רוזנבליט, פ"ד נו(4) 511, 528 ואילך (2002); ע"א 1228/08 מולרם נ' ביטוח חקלאי, מיום 28.6.11, בפסקה 8 לפסק-הדין; והשוו הערתו של כבוד השופט רובינשטיין ברע"א 104/08 כהן נ' מנורה, מיום 2.2.11, בפסקה ה' לפסק-דינו). לכל אלה ניתן להוסיף את הכלל לפיו יפורש חוזה כנגד "הצד החזק" (להיקפו ותחולתו של כלל זה על חוזים ממינים שונים ראו ע"א 4651/95 בני סעיד חמודה נ' מועצה מקומית עראבה, פ"ד נ(5) 81, 87 (1997); ע"א 650/98 בנק המזרחי המאוחד בע"מ נ' כונס הנכסים הרשמי, פ"ד נג(4) 433 (1999); ע"א 9609/01 מול הים (1978) בע"מ נ' עו"ד שגב, פ"ד נח(4) 106, 137-134 (2004); ע"א 8729/07 אירונמטל בע"מ נ' קק"ל, מיום 12.11.09, בפסקה 16(ג) לפסק-הדין; ע"א 3352/07 בנק הפועלים בע"מ נ' קריסטין הורש, מיום 7.12.09, בפסקאות 12 - 15 לפסק-הדין). לעניין זה יובהר שאין כל ספק כי במסגרת היחסים שבין המבוטח למבטחת יש לראות את המבטחת כצד החזק, שלו השליטה המלאה בניסוח הפוליסה ותניותיה. מכוח כללים אלה, ובוודאי שמכוחם המצטבר, יש לקבוע שיש לאמץ את הפרשנות המוצעת ע"י התובע ולפיה חוסה הטיפול שבוצע בו תחת כנפי הגדרת "ניתוח" שבסעיף 1.25 לתנאים הכלליים שבפוליסה.

10.              אף שדי באמור לעיל, אוסיף ואציין כי תמיכה לפרשנות לפיה די בחדירה לרקמות ללא צורך בפגיעה בהן ניתן לכאורה להסיק גם מהדיון הרחב שנערך ברע"א 3128/94 אגודה שיתופית בית הכנסת רמת-חן נ' סהר חברה לביטוח בע"מ, פ"ד נ(3) 281 (1996), שם נקבע שהדיבור "חדירה בכוח" שבפוליסה עניינו גם בהפעלת כוח בלתי אלים (באותו מקרה די היה בפתיחת החלון, ללא פריצתו תוך שבירה או באמצעי אלים, כדי לענות להגדרת הפוליסה של שימוש בכוח). באופן דומה ניתן לומר כי גם במקרה דנא די בעצם החדירה לרקמות ואין צורך בחדירה הרסנית דווקא.

11.              ייתכן שניתן למצוא תימוכין נוספים למסקנה זו גם מלשון הסיפא של ההגדרה העוסקת בפעולות לצורך אבחון, וביתר פירוט בהגדרה העדכנית שבפוליסה החדשה (סעיף 1.25 לנספח 896 שכותרתו "תנאים כלליים לביטוח"), מהם עולה שביצוע פעולות אבחון באמצעות החדרת קרן לייזר וגלי קול נחשבת אף היא ל"ניתוח" (וזאת אף שנראה כי במסגרת פעולת האבחון לא נגרם בהכרח הרס תאי).

12.              אף לו הייתה תחולה בנסיבות העניין להגדרה שבפוליסה המחליפה (סעיף 1.25 לנספח 896 שנזכר לעיל), לא היה בכך כדי להושיע את הנתבעת. גם תניה זו מגדירה "ניתוח" כ"פעולה פולשנית - חדירתית... החודרת דרך הרקמות ומטרתה טיפול במחלה ו/או פגיעה ו/או תיקון פגם או עיוות אצל המבוטח. במסגרת זו יראו כניתוח גם פעולות פולשניות-חודרניות, כולל פעולה המתבצעת באמצעות קרן לייזר, לאבחון או לטיפול...". גם על פי תניה זו כוללת הגדרת "ניתוח" פעולה פולשנית-חדירתית המתבצעת באמצעות קרן לייזר לאבחון או לטיפול. גם בתניה זו אין כל אמירה לפיה תוצאה חיונית והכרחית של הפעולה החדירתית היא פגיעה ברקמות ומוות תאי. ממילא חלים גם על תניה זו אותם כללים פרשניים שנזכרו לעיל, ויש להעניק לה פרשנות זהה לענייננו.

13.              לנוכח כל האמור לעיל הגעתי לכלל מסקנה לפיה על הנתבעת לשלם לתובע את הסכומים שהוציא עבור הטיפולים בבוהן רגל ימין באמצעות קרינת הלייזר.

ב. החזר עבור פינוי באמבולנס

14.              לתמיכה בטענה לפיה על הנתבעת להשיב לתובע את הסכום ששילמו הוריו עבור פינויו באמבולנס הפנה התובע בסיכומיו לרשימת הפוליסה שצורפה לכתב התביעה. רשימה זו אינה אלא פירוט הסכומים המירבים תחת כל אחד מנספחי הפוליסה, והיא כפופה לתנאי הפוליסה. בין היתר נזכר ברשימה הפיצוי עבור "אמבולנס" לפי נספח 804. עיון בתנאי נספח 804 שעניינו "ביטוח לכיסוי מורחב לניתוחים" מעלה כי זה מכסה שירותי הסעה באמבולנס "עבור העברתו של המבוטח לבי"ח פרטי או ממנו או העברתו בין בתי החולים עקב ניתוח בבית חולים פרטי" (סעיף 2.10 לנספח 804). בית חולים פרטי מוגדר בתנאים הכלליים לפוליסה כבית חולים "המורשה על ידי משרד הבריאות לבצע ניתוחים באופן פרטי" (סעיף 1.23 לתנאים הכלליים, נספח 801). מאחר ומהקבלה שצירף התובע ומתעודת השחרור עולה שהתובע אושפז בבית החולים סורוקה, ולא הוכח בכל דרך שהיא, ואף לא נטען על ידי התובע, שבית חולים זה מורשה לבצע ניתוחים באופן פרטי, הרי שדין הטענה לפיה כוללת הפוליסה החזר עבור הפינוי באמבולנס במקרה זה, להידחות. 

ג. החזר עבור ייעוץ רפואי

15.              לטענת התובע זכאי הוא להחזר בגין התשלום שביצע עבור ייעוץ רפואי בטרם פנה לקבלת הטיפול, בסכום של 800 ש"ח. טענה זו נשענת במישור העובדתי על קבלה מיום 29.7.08 עבור התייעצות עם פרופ' שלמה פורת בבית החולים הדסה. אין מחלוקת שאת הטיפול בלייזר קיבל התובע בבית החולים ביקור חולים, וכי פרופ' פורת לא היה מעורב בביצוע טיפול זה.